Кафедра роботизированной
и эндоскопической хирургии
Одесского национального
медицинского университета


Опухоли желудка


Опухоли желудка подразделяются на доброкачественные и злокачественные. К  доброкачественным опухолям относятся полипы и лейомиома, к злокачественным опухолям – аденокарцинома, к переходным (т.е. которые могут вести себя и как доброкачественные, и как злокачественные) – лимфома и ГИСО (гастроинтестинальная стромальная опухоль). Наиболее значимыми факторами риска являются предраковое заболевание – хронический гипоацидный гастрит (типа А, гастрит с пониженной кислотностью), связанный с аутоимунным воспалением, а также ряд экологических и географических факторов, разные интоксикации и курение.
 
В I и II стадиях как правило изменений в организме не происходит, в III стадии может развиться непроходимость выходного отдела желудка или кардии (самый верхний отдел желудка), может наступить желудочно-кишечное кровотечение из опухоли, может развиться  механическая желтуха (из-за сдавления увеличенными метастатическими лимфоузлами внепеченочных желчных протоков), появляется опухолевая интоксикация, появляется истощение и анемия. В IV стадии все эти нарушения усугубляются, может наступить генерализация процесса с развитием асцита (накопление жидкости в брюшной полости) и канцероматоза брюшины (рост множественных отдельных опухолевых узлов по всей брюшной полости, что нередко вызывает частичную или полную кишечную непроходимость за счет сдавления ими кишечника).
 
Полипы и ранние стадии рака как правило не вызывают каких-либо симптомов и являются случайной находкой при эндоскопии. Симптомами рака желудка являются: боли или дискомфорт в верхних отделах живота, признаки опухолевой интоксикации, а также рвота и симптомы обезвоживания (слабость, сухость во рту, снижение количества мочи, в тяжелых случаях снижение артериального давления, сердцебиение, перебои в работе сердца и судороги) при развитии непроходимости выходного отдела желудка.
 
Диагноз опухолей желудка устанавливается при фиброгастродуоденоскопии, которая показывает саму опухоль, ее расположение и позволяет взять биопсию (рис.1,2,3). Необходимо помнить о различных формах роста рака желудка. Наиболее частые варианты – инфильтративно-язвенная и язвенная формы роста – встречаются только в 70 % случаев. При невозможности выполнения фиброгастродуоденоскопии можно выполнить рентгенологическое исследование с барием, которое при злокачественных опухолях показывает патологическую перестройку слизистой и как правило обширную язвенную «нишу» неправильной формы (рис. 4). Компьютерная томография при злокачественных опухолях нужна не только для оценки распространенности процесса при уже установленном диагнозе, но и для выявления трудной для других методов диагностики инфильтративной и диффузно-инфильтративной форм (рис. 5).
 
 
Рис. 1. Эндоскопическая картина полипа желудка
 
 
Рис. 2. Эндоскопическая картина язвенной формы рака желудка
 
 
Рис. 3. Эндоскопическая картина инфильтративной формы рака желудка
 
 
Рис. 4. Рентгенологическая картина рака желудка
 
 
Рис. 5. Картина компьютерной томографии при раке желудка
 
«Золотой стандарт» хирургического удаления полипов желудка - эндоскопическая полипэктомия. Эта малоинвазивная операция, выполняемая с помощью гибкого эндоскопа без наркоза, заключается в срезании полипа специальной петлей, после чего полип исследуется гистологически (рис. 4). Больной может есть уже на следующий день, выписка возможна на 2-й день. Амбулаторно выполнять эндоскопическую полипэктомию нельзя, т.к. существует риск кровотечения из ложа полипа.
 
 
Рис. 6. Техника эндоскопической полипэктомии
 
Стандартная тактика при аденокарциноме желудка: В I и II стадиях: радикальная операция – гастрэктомия (субтотальная резекция желудка при небольших опухолях выходного отдела). В III стадии при резектабельной (т.е. радикально удалимой) опухоли и отсутствии значительного поражения регионарных лимфоузлов: радикальная операция – гастрэктомия – с последующей химиотерапией. В III стадии при погранично-резектабельной (т.е. при сомнениях в радикальной удалимости) первичной опухоли и значительном поражении регионарных лимфоузлов: возможна предоперационная химиотерапия с последующей радикальной операций – гастрэктомией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии при наличии непроходимости выходного отдела желудка – палиативная операция – обходной гастроеюноанастомоз – с возможной последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии при отсутствии непроходимости выходного отдела желудка – возможна химиотерапия.
 
Гастрэктомия и субтотальная резекция желудка – сложные открытые операции, заключающиеся в удалении всего желудка или 4/5 желудка с оставлением верхней части соответственно, выполняемые по онкологическим принципам с лимфодиссекцией (удаление всех так называемых регионарных лимфоузлов желудка, куда могут попадать опухолевые клетки). Гастрэктомия завершается эзофагоеюноанастомозом (соустье пищевода с тонкой кишкой, которая берет на себя функцию желудка) (рис. 7), субтотальная резекция завершается формированием гастроеюноанастомоза (соустье остатка желудка с тонкой кишкой) (рис. 8). Пациенты после этих операций начинают вставать на 2-й день, в течение приблизительно недели питаются через зонд, затем начинают есть жидкую пищу, и выписка происходит на 10-14 сутки после операции.
 
 
Рис. 7. Схема гастрэктомии
 
 
Рис. 8. Схема субтотальной резекции желудка

 

Отзывы:

Ваше имя (не обязательно) 15:08 29/06/2018

Алексей

Ваше имя (не обязательно) 15:08 29/06/2018

Алексей