Кафедра роботизированной
и эндоскопической хирургии
Одесского национального
медицинского университета


Опухоли толстой кишки


Толстая кишка состоит из ободочной и прямой. Ободочная кишка имеет следующие отделы: слепая, восходящая, печеночный угол, поперечная, селезеночный угол, нисходящая, сигмовидная. Прямая кишка имеет верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы, и анальный канал. 

Опухоли толстой кишки подразделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным опухолям относятся полипы, к злокачественным опухолям – аденокарцинома. Доказано, что подавляющее большинство злокачественных опухолей образуются из аденоматозных полипов, или аденом. Помимо таких общеизвестных канцерогенных факторов как радиация, химические интоксикации, курение и прочие, главными факторами для толстой кишки являются консерванты, красители и вкусовые добавки, содержащиеся в современной «нездоровой» пище. Кроме того, большую роль играет пища, бедная растительной клетчаткой и насыщенная животными жирами. Генетические факторы хорошо изучены на примере так называемых полипозных синдромов. Например, семейный аденоматозный полипоз, характеризующийся развитием множественных мелких полипов в ободочной кишке, передается от сына к отцу и в возрасте 40-50 лет полипы начинают малигнизироваться (переходить в рак). Похожими являются синдромы Гарднера, Тюрко и другие. Встречается также синдром Линча – наследственный неполипозный рак толстой кишки, т.е. злокачественная опухольвозникает не из полипа. К предраковым состояниям относят также неспецифический язвенный колит – аутоимунное воспалительное заболевание толстой кишки, при тяжелом течении которого спустя 10-20 лет может развиться рак. 

Полипы – доброкачественные опухоли, растущие из эпителия слизистой оболочки (гиперпластические) или желез слизистой оболочки (аденоматозные). Последние чаще называютаденомами. Существуют также гамартоматозные полипы, растущие из аномальной ткани, например, при наследственных синдромах Пейтца-Егерса, Коуденаи других. Гиперпластические полипы в толстой кишке встречаются редко. Аденомы в зависимости от строения деляться на тубулярные, тубуло-вилезные и вилезные (или ворсинчатые). Они могут быть на ножке, с широким основанием, «сидячими» и стелящимися. Ворсинчатые аденомы переходят в рак чаще, чем тубулярные, и чем больше размер аденомы, тем большая вероятность ее перехода в рак. Например, риск перехода в рак ворсинчатой аденомы размером 1 см составляет 10 %, а размером 3 см – уже 50 %. Ворсинчатые аденомы часто достигают больших размеров и поэтому их еще называют ворсинчатыми опухолями. Такие аденомы часто приводят к кровотечениям. При множественных полипах (полипозе) анемия развивается очень часто. Крупные аденомы левой половины толстой кишки, особенно малигнизированные, могут вызывать частичную кишечную непроходимость.

Рак ободочной и прямой кишки (колоректальный рак) по данным Национального канцер-реестра за 2013 год в структуре заболеваемости у женщин занял 4 и 6 места соответственно (после рака молочной железы, кожи, матки), у мужчин – 5 и 6 место соответственно (после рака легких, кожи, предстательной железы и желудка). Прогноз в ранних стадиях относительно благоприятный, в поздних стадиях – плохой. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, в основном в возрасте 60 – 70 лет. Опухоли чаще всего встречаются в сигмовидной кишке и переходе сигмовидной кишки в прямую (30 % - 40 % случаев) и в слепой кишке (около 20 % случаев). Для колоректального рака характерна синхронность (возможность развития опухолей сразу в нескольких местах кишки) и метахронность (развитие рака в другом месте через определенный временной интервал). 

В I стадии как правило изменений в организме не происходит. Во II и III стадии может развиться частичная или полная кишечная непроходимость (как правило если опухоль расположена в левой половине толстой кишки), развивается прогрессирующая анемия и интоксикация (как правило если опухоль расположена в правой половине толстой кишки), при распадающейся опухоли может наступить кишечное кровотечение или перфорация с развитием разлитого калового перитонита или с развитием забрюшинной или тазовой флегмоны), появляется истощение. При прорастании опухоли слепой или сигмовидной кишок глубоко в забрюшинное пространство могут сдавливаться правый и левый мочеточники, что ведет в гидронефрозу почек. Рак прямой кишки может прорастать в мочевой пузырь и матку (или влагалище) с образованием прямокишечно-мочепузырного и прямокишечно-маточного (влагалищиного) свищей. В IV стадии, которая в основном характеризуется метастазами в печени, прогрессирует анемия, интоксикация и истощение, может появиться болевой синдром и механическая желтуха. Также может наступить генерализация процесса с развитием асцита (накопление жидкости в брюшной полости) и канцероматоза брюшины (рост множественных отдельных опухолевых узлов по всей брюшной полости, что нередко вызывает частичную или полную кишечную непроходимость за счет сдавления ими кишечника).

Полипы и ранние стадии рака как правило не вызывают каких-либо проявлений, кроме анемии и симптомов хронической кишечной непроходимости. Распространенный рак проявляется следующими симптомами: хроническая железодефицитная анемия, малые повторяющиеся кровотечения или острые массивные кишечные кровотечения, хроническая кишечная непроходимость (периодические схваткообразные боли в животе, запоры, вздутие живота, изменение характера кала), острая кишечная непроходимость (картина «острого живота», отсутствие стула, неотхождение газов, интоксикация, обезвоживание).  

Для диагностики неосложненного рака ободочной кишки чаще достаточно ирригоскопии (рис. 1) и компьютерной томографии или только компьютерной томографии (рис. 2). Последняя нужна обязательно, т.к. показывает распространенность процесса и может выявить метастазы в печени. Колоноскопия дает больше информации, но требует более тщательной подготовки и хуже переносится больными, поэтому применяется в основном при аденомах, а также для скриннинга (рис. 3,4). При раке прямой кишки ректороманоскопия является основным диагностическим методом.    

Рис. 1. Рентгенологическая картина рака ободочной кишки

Рис. 2. Картина компьютерной томографии при раке ободочной кишки

Рис. 3. Колоноскопическая картина аденомы ободочной кишки

Рис. 4. Колоноскопическая картина рака ободочной кишки  

«Золотым стандартом» лечения аденом ободочной кишки малых размеров и не подвергшихся злокачественному перерождению является эндоскопическая полипэктомия (рис. 5).  Эта малоинвазивная операция, выполняемая с помощью гибкого эндоскопа без наркоза, заключается в срезании полипа специальной петлей, после чего полип исследуется гистологически. Больной может есть уже вечером в день операции, выписка возможна на 2-й день. Амбулаторно выполнять эндоскопическую полипэктомию нельзя, т.к. существует риск кровотечения из ложа полипа. При полипах прямой кишки оптимальной операцией является трансанальное удаление полипа.

Рис. 5. Схема эндоскопической полипэктомии

Стандартная тактика при злокачественных опухолях ободочной кишки: В I стадии и во II стадии при отсутствии факторов риска рецидива/метастазирования: радикальная операция – резекция ободочной кишки. Во II стадии при наличии факторов риска рецидива/метастазирования и в III стадии при резектабельной (т.е. радикально удалимой) первичной опухоли: радикальная операция – резекция ободочной кишки – с последующей химиотерапией. В III стадии при наличии кишечной непроходимости для опухолей нисходящей ободочной и сигмовидной кишки: двухстадийная операция – резекция ободочной кишки с выведением колостомы с последующим ее закрытием (операция Гармана) (рис. 6) или выведение колостомы с последующей радикальной операцией – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии, при наличии кишечной непроходимости: палиативная операция (ободной тонко-толстокишечный анастомоз при локализации опухоли в слепой, восходящей и поперечной ободочной кишке; колостомия при локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной кишке) – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии при наличии кровотечения: паллиативная резекция ободочной кишки – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии при отсутствии осложнений – химиотерапия.

Рис. 6. Схема операции Гартмана

Стандартная тактика при раке прямой кишки: В Iстадии при подвижной опухоли размером менее 3 см: трансанальная резекция. В Iстадии при малоподвижной опухоли размером более 3 см: радикальная операция – резекция прямой кишки. Во II стадии: предоперационная лучевая или химиолучевая терапия с последующей радикальной операцией – резекцией прямой кишки. В III стадии при резектабельной (т.е. радикально удалимой) опухоли: предоперационная лучевая или химиолучевая терапия с последующей радикальной операцией – резекцией прямой кишки – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии, при наличии кишечной непроходимости: симптоматическая операция – колостомия – с последующей лучевой терапией, с возможной последующей химиотерапией.

Стандартная тактика при метастазах рака толстой кишки в печени (IV стадия): При резектабельной первичной опухоли и синхронных резектабельных метастазах: радикальная операция – резекция ободочной или прямой кишки. Далее тактика определяется индивидуально: одномоментная с резекцией кишки резекция печени с последующей химиотерапией, химиотерапия с последующей резекцией печени (наиболее частый вариант), резекция печени вторым этапом с последующей химиотерапией (см. также «Опухоли печени»). В IV стадии при синхронных нерезектабельных метастазах: при отсутствии кишечной непроходимости – химиотерапия, при наличии кишечной непроходимости - выведение колостомы (при опухолях правой половины ободочной кишки возможно наложение обходного тонко-толстокишечного анастомоза) – с последующей химиотерапией (см. также «Опухоли печени»). В IV стадии при метахронных (т.е. возникших после удаления первичной опухоли) метастазов печени – см. «Опухоли печени».

Резекция ободочной и прямой кишки – сложные открытые операции, заключающиеся в удалении участка ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке и печеночном изгибе; резекция поперечной ободочной кишки при локализации в средней части поперечной ободочной кишки; левосторонняя гемиколэктомия при локализации в селезеночном изгибе и нисходящей ободочной кишке; резекция сигмовидной кишки при локализации в сигмовидной кишке) с лимфодиссекцией (удаление регионарных лимфоузлов, куда могут попадать опухолевые клетки) или прямой кишки (передняя резекция при локализации опухоли в верхне-ампулярном отделе; низкая передняя резекция при локализации в средне-ампулярном отделе; брюшно-промежностная экстирпация при локализации в нижне-ампулярном отделе) с мезоректумэктомией (удаление околопрямокишечной клетчатки с лимфоузлами, куда могут попадать опухолевые клетки) (рис. 7-10). Пациенты после этих операций начинают вставать на 2-й день, начинают есть жидкую пищу на 5-й день, выписка происходит на 8-10 сутки после операции. В ранних стадиях эти операции можно выполнить лапароскопически, что в 2 раза сокращает сроки реабилитации и риск раневых осложнений.

Рис. 7. Схема резекции сигмовидной кишки

Рис. 8. Схема левосторонней гемиколэктомии

Рис. 9. Схема правосторонней гемиколэктомии

Рис. 10. Схема передней резекции прямой кишки