Кафедра роботизированной
и эндоскопической хирургии
Одесского национального
медицинского университета

/ Главная / Пациентам / Популярно о заболеваниях и операциях / По симптомам / Желтуха / Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке)

Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке)


Холедохолитиаз – камни в общем желчном протоке (холедохе), попадающие в него из желчного пузыря при желчекаменной болезни. Существуют следующие варианты холедохолитиаза: крупные камни, приводящие к прогрессирующей механической желтухе и холангиту (гнойное воспаление желчных протоков); мелкие камни, вклиненные в Фатеров сосочек, проявляющиеся острым билиарным панкреатитом вплоть до развития панкреонекроза, быстро нарастающей механической желтухой и тяжелым течением холангита; «вентильный» камень, проявляющийся повторными приступами механической желтухи и эпизодами холангита, или только приступами болей без желтухи; транзиторный холедохолитиаз, проявляющийся быстро проходящим эпизодом острого билиарного панкреатита и механической желтухи; синдром Мириззи (проникновение крупного камня из желчного пузыря в холедох с развитием пролежня холедоха); и внутрипеченочный литиаз (камни во внутрипеченочных желчных протоках).

Симптомами холедохолитиаза является так называемая триада Шарко – резкие боли в правом подреберье, отдающие в правую ключицу (носящие опоясывающий характер и сопровождющиеся многократной рвотой при развитии острого билиарного панкреатита), быстро нарастающая желтуха и высокое повышение температуры с ознобом. При купировании приступа желтуха может стабилизироваться или уменьшается, что отличает желтуху при холедохолитиазе от опухолевой, при которой она носит прогрессирующий характер.

Диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, которое выявляет камни в желчном пузыре и косвенный признак холедохолитиаза – расширение холедоха, а также внутрипеченочных желчных протоков, и в ряде случаев показывает и сами камни в холедохе (рис. 1). Точно установить диагноз холедохолитиаза позволяет эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (рис. 2) и ее неинвазивный (и менее чувствительный) аналог – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).   

Рис. 1. Ультразвуковая картина холедохолитиаза

Рис. 2. Картина ЭРХПГ при холедохолитиазе

Рис. 3. Картина  МРХПГ при холедохолитиазе 

Тактика при холедохолитиазе следующая. При сочетании холедохолитиаза с хроническим или острым калькулезным холециститом операцией выбора является лапароскопическая или открытая холецистэктомия, удаление камней из холедоха, дренирование холедоха. Однако, если имеется вклиненный в Фатеров сосочек камень, проводится двухэтапное лечение – эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Если холецистэктомия уже была выполнена ранее, операцией выбора является эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из холедоха. Однако, при крупных и множественных камнях, и при затрудненном эндоскопическом доступе к холедоху выполняется открытое или лапароскопическое удаление камней из холедоха, дренирование холедоха.

Лапароскопическая холецистэктомия, удаление камней из холедоха, дренирование холедоха является сложной малоинвазивной операцией, для которой необходима  интраоперационная холангиография (контрастное исследование с помощью специального мобильного рентген-аппарата) или холедохоскопия (осмотр желчных протоков с помощью специального эндоскопа толщиной 5 мм), под контролем которых камни захватываются и извлекаются специальной корзинкой или баллонным экстрактором (рис. 4). Она выполняется через 4 прокола передней брюшной стенки, хорошо переносится пациентами, они начинают ходить и пить воду на следующий день, есть жидкую пищу на 2-й день, выписка возможна на 5-й день после операции, когда видно, что установленный в желчный проток дренаж нормально функционирует и контрольное контрастное исследование показало хорошую проходимость желчных протоков. Дренаж полностью перекрывается через 2 недели, укорачивается и удаляется через 2-3 месяца после операции.

  

Рис. 4. Схема лапароскопической опреации при холедохолитиазе  

Эндоскопическая папиллотомия,удаление камней из холедоха является сложной малоинвазивнойоперацией, выполняемой с помощью гибкого эндоскопа без наркоза, в ходе которой рассекается Фатеров сосочек и сфинктер Одди, что дает возможность камням выйти из холедоха самостоятельно или захватить и извлечь их специальной корзинкой (рис. 5). Операция может выполняться в несколько этапов. В ходе процедур и обязательно на последнем этапе для контроля выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭРХПГ (контрастное исследование желчных протоков) (рис. 2). После этой операции больной может есть и вставать уже на следующий день, сроки выписки зависят от количества процедур, интервал между которыми обычно составляет 2-3 дня.

Рис. 5. Схема эндоскопической папиллотомии