Кафедра роботизированной
и эндоскопической хирургии
Одесского национального
медицинского университета


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки– заболевание, при котором возникает глубокий дефект слизистой этих органов, что приводит к ряду тяжелых осложнений: желудочно-кишечному кровотечению, перфорации (прободению) язвы с развитием перитонита, рубцовому стенозу (сужению) с развитием непроходимости двенадцатиперстной кишки, и малигнизации язв желудка (переход в рак).  

Наиболее частой причиной является инфекция Helicobacter pylori, а также постоянные стрессы, нерегулярное питание и питание «в-сухомятку», курение, избыточное употребление острой пищи, большого количества кофе. Большое значение имеет наследственность. Заболевание чаще возникает у молодых мужчин, обострения происходят обычно весной и осенью. Отдельным заболеванием являются так называемые медикаментозные язвы, возникающие при длительном приеме противовоспалительных препаратов, и так называемые стрессовые язвы, возникающие после обширных операций, при тяжелых травмах и массивных ожогах.

Симптомами неосложненной язвенной болезни являются так называемые голодные боли в верхних отделах живота (обычно через 1,5-2 часа после приема пищи), тошнота, изжога, периодическая рвота. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой «кофейной гущей», калом черного цвета (мелена), резкой бледностью кожи, снижением артериального давления, сердцебиением, обморочным состоянием. Перфорация проявляется резкими «кинжальными» болями в животе с последующим развитием симптомов перитонита: резкая слабость, сухость во рту, снижение артериального давления, сердцебиение, снижение количества мочи, нарушение работы кишечника. И желудочно-кишечное кровотечение, и перфоративная язва являются угрожающими жизни осложнениями и требуют немедленной госпитализации. Язвенный стеноз проявляется постоянной рвотой съеденной пищей и симптомами обезвоживания: слабость, сухость во рту, снижение количества мочи, в тяжелых случаях снижение артериального давления, сердцебиение, перебои в работе сердца и судороги. Малигнизация может быть фатальным осложнением язв желудка, если она выявлена слишком поздно. Поэтому каждая язва желудка должна рассматриваться как возможная малигнизированная или как первичная язвенная форма рака желудка, и должна быть взята биопсия. 

Диагноз устанавливается при фиброэзофагогастродуоденоскопии, которая показывает не только саму язву, но и выявляет хеликобактерный гастрит путем биопсии со специальным уреазным тестом. При желудочно-кишечном кровотечении, когда нужно выявить его источник, и при подозрении на малигнизацию, когда обязательна биопсия, фиброэзофагогастродуоденоскопия является основным методом. При помощи фиброэзофагогастродуоденоскопии можно выполнить остановку кровотечения путем коагуляции или наложения специальных клипс. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с барием может заменить фиброэзофагогастродуоденоскопию при стенозе, характеризуя его степень. При перфоративной язве обычно используется обзорная рентгенограмма брюшной полости, выявляющая свободный газ в брюшной полости.

Консервативному лечению подлежат неосложненные нерецидивные язвы желудка (при 100 %-ном исключении малигнизации) и двенадцатиперстной кишки, а также неосложненные медикаментозные и стрессовые язвы. Консервативная терапия заключается в назначении снижающих кислотность ингибиторов протонной помпы, лечении хеликобактерной инфекции (2 антибиотика в течение 7-10 дней), антацидов (альмагель), а также строгой диеты.

При неосложненных часто рецидивирующих язвах двенадцатиперстной кишки и осложненных неполным стенозом и остановившимся рецидивным кровотечением показана операция – селективная проксимальная ваготомия и пилородуоденопластика. Эта сложная открытая операция заключается в пересечении веточек блуждающих нервов, повышающих кислотность, с сохранением веточек, регулирующих опорожнение желудка, а также пластическом восстановлении проходимости суженного участка двенадцатиперстной кишки. При полном стенозе выполняется открытая операция – стволовая ваготомия с гастроеюностомией, при которой создается искусственное соустье желудка с начальными отделами тонкой кишки в обход суженного участка. Пациенты после этих операций начинают вставать на 2-й день, в течение приблизительно недели питаются через зонд, затем начинают есть жидкую пищу. При выраженном обезвоживании предоперационная подготовка может занять от нескольких дней до недели, а послеоперационный период за счет медленного восстановления работы желудка может занять 2-3 недели.

При продолжающемся немассивном кровотечении и при остановившемся кровотечении, но высоком риске его возобновления (при фиброгастродуоденоскопии виден крупный тромбированный сосуд) выполняется эндоскопический гемостаз – операция с помощью гибкого эндоскопа без наркоза, в ходе которой кровоточащий сосуд прижигается или захватывается специальными клипсами. После этой операции больной может есть уже на следующий день, но должен соблюдать постельный режим для предотвращения повторного кровотечения. Если кровотечение было не массивным и имело место впервые, можно проводить консервативное так называемое гемостатическое лечение: внутривенное введение ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, прокоагулянтов (препаратов, обеспечивающие повышение свертывания крови), антацидов. При массивном продолжающемся кровотечении выполняется срочная открытая операция – гастротомия илидуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы. При прободной язве также выполняется срочная открытая операция – ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости (контроль над развивающимся перитонитом).

При подозрении на малигнизацию язвы желудка, даже при отрицательных результатах биопсии, показана операция – иссечение участка желудка с язвой с выполнением срочной биопсии. Если такая биопсия покажет наличие раковых клеток, объем операции расширяется до субтотальной резекции желудка (удаление 4/5 желудка с оставлением верхней части) или гастрэктомии (удаление всего желудка) в зависимости от расположения язвы. Эта сложная операция выполняется по онкологическим принципам с лимфодиссекцией (удаление всех так называемых регионарных лимфоузлов желудка, куда могут попадать опухолевые клетки). Субтотальная резекция завершается формированием гастроеюноанастомоза (соустье остатка желудка с тонкой кишкой), гастрэктомия завершается эзофагоеюноанастомозом (соустье пищевода с тонкой кишкой, которая берет на себя функцию желудка). Если рак не подтверждается, в зависимости от расположения язвы выполняется антрумэктомия (удаление нижней трети желудка с реконструкций по способу Бильрот-1, т.е. создание соустья желудка с двенадцатиперстной кишкой) или резекция 2/3 желудка (удаление нижних 2/3 желудка с реконструкций по способу Бильрот-2, т.е. создание соустья желудка с тонкой кишкой в то время как двенадцатипертная кишка ушивается). Последняя операция является классической операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но сейчас она используется редко, отдавая предпочтение органосохраняющей операции – селективной проксимальной ваготомии с пилородуоденопластикой (см. выше). Пациенты после этих операций начинают вставать на 2-й день, в течение приблизительно недели питаются через зонд, затем начинают есть жидкую пищу, и выписка происходит на 10-12 сутки после операции.