Кафедра роботизированной
и эндоскопической хирургии
Одесского национального
медицинского университета


Опухоли толстой кишки


Толстая кишка состоит из ободочной и прямой. Ободочная кишка имеет следующие отделы: слепая, восходящая, печеночный угол, поперечная, селезеночный угол, нисходящая, сигмовидная. Прямая кишка имеет верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы, и анальный канал. 

Опухоли толстой кишки подразделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным опухолям относятся полипы, к злокачественным опухолям – аденокарцинома. Доказано, что подавляющее большинство злокачественных опухолей образуются из аденоматозных полипов, или аденом. Помимо таких общеизвестных канцерогенных факторов как радиация, химические интоксикации, курение и прочие, главными факторами для толстой кишки являются консерванты, красители и вкусовые добавки, содержащиеся в современной «нездоровой» пище. Кроме того, большую роль играет пища, бедная растительной клетчаткой и насыщенная животными жирами. Генетические факторы хорошо изучены на примере так называемых полипозных синдромов. Например, семейный аденоматозный полипоз, характеризующийся развитием множественных мелких полипов в ободочной кишке, передается от сына к отцу и в возрасте 40-50 лет полипы начинают малигнизироваться (переходить в рак). Похожими являются синдромы Гарднера, Тюрко и другие. Встречается также синдром Линча – наследственный неполипозный рак толстой кишки, т.е. злокачественная опухольвозникает не из полипа. К предраковым состояниям относят также неспецифический язвенный колит – аутоимунное воспалительное заболевание толстой кишки, при тяжелом течении которого спустя 10-20 лет может развиться рак. 

Полипы – доброкачественные опухоли, растущие из эпителия слизистой оболочки (гиперпластические) или желез слизистой оболочки (аденоматозные). Последние чаще называютаденомами. Существуют также гамартоматозные полипы, растущие из аномальной ткани, например, при наследственных синдромах Пейтца-Егерса, Коуденаи других. Гиперпластические полипы в толстой кишке встречаются редко. Аденомы в зависимости от строения деляться на тубулярные, тубуло-вилезные и вилезные (или ворсинчатые). Они могут быть на ножке, с широким основанием, «сидячими» и стелящимися. Ворсинчатые аденомы переходят в рак чаще, чем тубулярные, и чем больше размер аденомы, тем большая вероятность ее перехода в рак. Например, риск перехода в рак ворсинчатой аденомы размером 1 см составляет 10 %, а размером 3 см – уже 50 %. Ворсинчатые аденомы часто достигают больших размеров и поэтому их еще называют ворсинчатыми опухолями. Такие аденомы часто приводят к кровотечениям. При множественных полипах (полипозе) анемия развивается очень часто. Крупные аденомы левой половины толстой кишки, особенно малигнизированные, могут вызывать частичную кишечную непроходимость.

Рак ободочной и прямой кишки (колоректальный рак) по данным Национального канцер-реестра за 2013 год в структуре заболеваемости у женщин занял 4 и 6 места соответственно (после рака молочной железы, кожи, матки), у мужчин – 5 и 6 место соответственно (после рака легких, кожи, предстательной железы и желудка). Прогноз в ранних стадиях относительно благоприятный, в поздних стадиях – плохой. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, в основном в возрасте 60 – 70 лет. Опухоли чаще всего встречаются в сигмовидной кишке и переходе сигмовидной кишки в прямую (30 % - 40 % случаев) и в слепой кишке (около 20 % случаев). Для колоректального рака характерна синхронность (возможность развития опухолей сразу в нескольких местах кишки) и метахронность (развитие рака в другом месте через определенный временной интервал). 

В I стадии как правило изменений в организме не происходит. Во II и III стадии может развиться частичная или полная кишечная непроходимость (как правило если опухоль расположена в левой половине толстой кишки), развивается прогрессирующая анемия и интоксикация (как правило если опухоль расположена в правой половине толстой кишки), при распадающейся опухоли может наступить кишечное кровотечение или перфорация с развитием разлитого калового перитонита или с развитием забрюшинной или тазовой флегмоны), появляется истощение. При прорастании опухоли слепой или сигмовидной кишок глубоко в забрюшинное пространство могут сдавливаться правый и левый мочеточники, что ведет в гидронефрозу почек. Рак прямой кишки может прорастать в мочевой пузырь и матку (или влагалище) с образованием прямокишечно-мочепузырного и прямокишечно-маточного (влагалищиного) свищей. В IV стадии, которая в основном характеризуется метастазами в печени, прогрессирует анемия, интоксикация и истощение, может появиться болевой синдром и механическая желтуха. Также может наступить генерализация процесса с развитием асцита (накопление жидкости в брюшной полости) и канцероматоза брюшины (рост множественных отдельных опухолевых узлов по всей брюшной полости, что нередко вызывает частичную или полную кишечную непроходимость за счет сдавления ими кишечника).

Полипы и ранние стадии рака как правило не вызывают каких-либо проявлений, кроме анемии и симптомов хронической кишечной непроходимости. Распространенный рак проявляется следующими симптомами: хроническая железодефицитная анемия, малые повторяющиеся кровотечения или острые массивные кишечные кровотечения, хроническая кишечная непроходимость (периодические схваткообразные боли в животе, запоры, вздутие живота, изменение характера кала), острая кишечная непроходимость (картина «острого живота», отсутствие стула, неотхождение газов, интоксикация, обезвоживание).  

Для диагностики неосложненного рака ободочной кишки чаще достаточно ирригоскопии и компьютерной томографии или только компьютерной томографии. Последняя нужна обязательно, т.к. показывает распространенность процесса и может выявить метастазы в печени. Колоноскопия дает больше информации, но требует более тщательной подготовки и хуже переносится больными, поэтому применяется в основном при аденомах, а также для скриннинга. При раке прямой кишки ректороманоскопия является основным диагностическим методом.       

«Золотым стандартом» лечения аденом ободочной кишки малых размеров и не подвергшихся злокачественному перерождению является эндоскопическая полипэктомия.  Эта малоинвазивная операция, выполняемая с помощью гибкого эндоскопа без наркоза, заключается в срезании полипа специальной петлей, после чего полип исследуется гистологически. Больной может есть уже вечером в день операции, выписка возможна на 2-й день. Амбулаторно выполнять эндоскопическую полипэктомию нельзя, т.к. существует риск кровотечения из ложа полипа. При полипах прямой кишки оптимальной операцией является трансанальное удаление полипа.

Стандартная тактика при злокачественных опухолях ободочной кишки: В I стадии и во II стадии при отсутствии факторов риска рецидива/метастазирования: радикальная операция – резекция ободочной кишки. Во II стадии при наличии факторов риска рецидива/метастазирования и в III стадии при резектабельной (т.е. радикально удалимой) первичной опухоли: радикальная операция – резекция ободочной кишки – с последующей химиотерапией. В III стадии при наличии кишечной непроходимости для опухолей нисходящей ободочной и сигмовидной кишки: двухстадийная операция – резекция ободочной кишки с выведением колостомы с последующим ее закрытием (операция Гармана) или выведение колостомы с последующей радикальной операцией – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии, при наличии кишечной непроходимости: палиативная операция (ободной тонко-толстокишечный анастомоз при локализации опухоли в слепой, восходящей и поперечной ободочной кишке; колостомия при локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной кишке) – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии при наличии кровотечения: паллиативная резекция ободочной кишки – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии при отсутствии осложнений – химиотерапия.

Стандартная тактика при раке прямой кишки: В Iстадии при подвижной опухоли размером менее 3 см: трансанальная резекция. В Iстадии при малоподвижной опухоли размером более 3 см: радикальная операция – резекция прямой кишки. Во II стадии: предоперационная лучевая или химиолучевая терапия с последующей радикальной операцией – резекцией прямой кишки. В III стадии при резектабельной (т.е. радикально удалимой) опухоли: предоперационная лучевая или химиолучевая терапия с последующей радикальной операцией – резекцией прямой кишки – с последующей химиотерапией. В III стадии при нерезектабельной опухоли и в IV стадии, при наличии кишечной непроходимости: симптоматическая операция – колостомия – с последующей лучевой терапией, с возможной последующей химиотерапией.

Стандартная тактика при метастазах рака толстой кишки в печени (IV стадия): При резектабельной первичной опухоли и синхронных резектабельных метастазах: радикальная операция – резекция ободочной или прямой кишки. Далее тактика определяется индивидуально: одномоментная с резекцией кишки резекция печени с последующей химиотерапией, химиотерапия с последующей резекцией печени (наиболее частый вариант), резекция печени вторым этапом с последующей химиотерапией (см. также «Опухоли печени»). В IV стадии при синхронных нерезектабельных метастазах: при отсутствии кишечной непроходимости – химиотерапия, при наличии кишечной непроходимости - выведение колостомы (при опухолях правой половины ободочной кишки возможно наложение обходного тонко-толстокишечного анастомоза) – с последующей химиотерапией (см. также «Опухоли печени»). В IV стадии при метахронных (т.е. возникших после удаления первичной опухоли) метастазов печени – см. «Опухоли печени».

Резекция ободочнойи прямой кишки – сложные открытые операции, заключающиеся в удалении участка ободочной кишки (правосторонняя гемиколэктомия при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке и печеночном изгибе; резекция поперечной ободочной кишки при локализации в средней части поперечной ободочной кишки; левосторонняя гемиколэктомия при локализации в селезеночном изгибе и нисходящей ободочной кишке; резекция сигмовидной кишки при локализации в сигмовидной кишке) с лимфодиссекцией (удаление регионарных лимфоузлов, куда могут попадать опухолевые клетки) или прямой кишки (передняя резекция при локализации опухоли в верхне-ампулярном отделе; низкая передняя резекция при локализации в средне-ампулярном отделе; брюшно-промежностная экстирпация при локализации в нижне-ампулярном отделе) с мезоректумэктомией (удаление околопрямокишечной клетчатки с лимфоузлами, куда могут попадать опухолевые клетки). Пациенты после этих операций начинают вставать на 2-й день, начинают есть жидкую пищу на 5-й день, выписка происходит на 8-10 сутки после операции.